HALLISTE VALLAVALITSUS

AVALDUS SOTSIAALTOETUSTE TAOTLEMISEKS

TAOTLEJA _____________________________________ ISIKUKOOD_________________
(ees- ja perekonnanimi)
SOTSIAALNE SEISUND _______________________________________________________
(töötav, pensionär, töötu, õpilane/üliõpilane, jm.)
TELEFON ____________________________ e-mail ________________________________
AADRESS ___________________________________________________________________
ARVELDUSKONTO NR________________________________________________________

Toetuse määramisel arvessevõetavate isikute isikuandmed:
Perekonna- ja eesnimi Isikukood Sotsiaalne seisund
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Perekonna tulud: 
Töötasu_____________________________ 
Elatisraha ___________________________ 
Pension_____________________________
Peretoetus __________________________ 
Vanemahüvitis (emapalk)______________ 
Hooldajatoetus_______________________ 
Puudega vanema toetus________________
Stipendium__________________________ 
Töötutoetus/ töötuskindlustushüvitis_______
Tulu varalt __________________________
Muud tulud__________________________
 
Esitatud kuludokumendid:
Eluasemekulud ----------------------------------------
Ravimid---------------------------------------------------
Lastega seotud kulud---------------------------------
Trantsport------------------------------------------------
Muu--------------------------------------------------------

Toetust vajan (põhjendada)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Olen teadlik ja nõus, et esitatud andmete õigsust kontrollitakse ning neid töödeldakse ja
andmete varjamise või valeandmete esitamise korral nõutakse minult liigselt arvestatud toetus
seaduslikus korras tagasi
___________________________ ____________________________
(taotleja või tema esindaja allkiri) (avalduse esitamise kuupäev)
________________________________________________________________________

Täidab ametnik Perekonna kogutulu kuus ______ eurot
Kulud alalisele eluasemele ______ eurot

Märkused: ________________________________________________________
_____________________________ ________________________
(allkiri) (kuupäev)